HIRUDOTERAPIA

FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY MODELKI / MODELA*

na wykonanie zabiegu hirudoterapii

Imię i nazwisko………………………….

Kod pocztowy…………………………..

Numer telefonu…………………………

Numer PESEL………………………….

Rok urodzenia………………………….

Miasto……….

Ulica/nr………………………………….

Adres e-mail…………………………….

Wyrażam zgodę na udział w charakterze modelki / modela* i wykonanie na mnie oznaczonego zabiegu hirudoterapii w ramach programu szkoleniowego, prowadzonego przez firmę Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług. Mam świadomość, iż przedmiotowy zabieg wykonany zostanie zgodnie z zasadami profesjonalnego instruktażu- jednakże samo wykonanie zabiegu dokonane zostanie przez słuchacza – uczestnika szkolenia, jako element części praktycznej, mającej na celu nabycie przez niego umiejętności samodzielnego wykonywania tego rodzaju zabiegów. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, że decyzja o dopuszczeniu mnie do wykonania zabiegu należy do prowadzącego szkolenie, jak również decyzja o przerwaniu / zakończeniu zabiegu na każdym jego etapie, w szczególności w przypadku wystąpienia albo ryzyka wystąpienia niekorzystnych objawów, mogących mieć wpływ na mój stan zdrowia.

DATA ORAZ PODPIS MODELKI/MODELA

…………………………………………………………………………………………………                       

ZGODA NA PRZETWARZANIE SZCZEGÓLNYCH KATEGORII DANYCH OSOBOWYCH

W związku z wyrażeniem zgody na wykonanie zabiegu hirudoterapii, w celu minimalizacji zagrożeń związanych z jego wykonaniem, wyrażam zgodę na przetwarzanie szczególnych kategorii danych osobowych zawartych w niniejszej zgodzie, a obejmujących informacje o wystąpieniu czynników stanowiących przeciwwskazania do zabiegu, informacje zawarte w wypełnionym przez mnie formularzu stanu zdrowia czy informacje o innych schorzeniach . W przypadku podania nieprawdziwych informacji albo zatajenia prawdy, biorę na siebie pełną odpowiedzialność za ewentualne negatywne skutki zabiegu i zrzekam się wszelkich roszczeń wobec osoby wykonującej zabieg, nadzorującej jego wykonywanie, a także wobec organizatora szkolenia. Oświadczam, że nie występują u mnie żadne z niżej wymienionych czynników lub okoliczności, stanowiących przeciwwskazania do wykonania zabiegu i mam świadomość, że w przypadku ich zatajenia biorę na siebie pełną odpowiedzialność za negatywne skutki wykonanego zabiegu, w tym możliwość wystąpienia powikłań

                     
SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE NA TEMAT ZABIEGU HIRUDOTERAPII

Do przeciwwskazań bezwzględnych należą:

• hemofilia, poważna anemia
  ciąża,wiek poniżej 10. roku życia,
• uczulenie na hirudozwiązki,
• nowotwory złośliwe.

Do przeciwwskazań względnych należą:

• umiarkowana anemia, zaburzenia krzepliwości krwi
  niskie ciśnienie krwi, krwawienie miesięczne u kobiet, alergie
  Pijawki wykazują działanie:

• Przeciwzakrzepowe, przeciwagregacyjne, fibrynolityczne (zapobieganie zakrzepom i zatorom).
• Obniżające poziom lipidów (cholesterolu całkowity, LDL, trójglicerydy).
• Przeciwtrombinowe (spowalnianie procesu tworzenia blaszki miażdżycowej).
• Obniżające ciśnienie tętnicze.
• Zmniejszające obrzęk.
• Uspokajające i przeciwbólowe.
• Przeciwzapalne.
• Przyspieszające gojenie się ran.
• Regulujące poziom hormonów płciowych.
• Przeciwbakteryjne.
• Przeciwutleniające.
• Przeciwnowotworowe.

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z treścią obowiązku informacyjnego przedłożonego mi przez Administratora moich danych osobowych - firmę Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług w zakresie przetwarzania danych osobowych zgodnie z treścią Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), w tym z treścią przysługujących mi praw w zakresie przetwarzania danych osobowych zarówno w zakresie zawartej umowy jak i dobrowolnie wyrażonych zgód.

…………………………………………………….

DATA ORAZ PODPIS MODELKI/MODELA

Udzielenie zgody na przetwarzanie danych osobowych w poniższym zakresie jest opcjonalne i pozostaje do swobodnej decyzji modelki / modela

ZGODA NA UTRWALANIE ORAZ WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku przez firmę  Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług z siedzibą w Rybniku bezpośrednio przed zabiegiem, w trakcie jego wykonywania oraz bezpośrednio po zakończeniu.

Niniejsza zgoda obejmuje: wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć, obrót egzemplarzami, na których został utrwalony wizerunek oraz na zwielokrotnienie wizerunku wszelkimi dostępnymi technikami i metodami:

1. celom szkoleniowym                 TAK / NIE

2. celom marketingowym, w szczególności w mediach (np. Internet, w tym na portalach społecznościowych) w materiałach promocyjnych (np. folderach, ulotkach, plakatach).                                                    TAK / NIE

W przypadku wyrażenia zgody w pkt 1 - zgoda obejmuje ponadto zapisywanie i udostępnianie wizerunku na nośnikach elektronicznych udostępnianych jako materiały szkoleniowe uczestnikom szkoleń.

--------------------------------------------------------------

DATA ORAZ PODPIS MODELKI/MODELA            

  ZGODA NA PRZESYŁANIE INFORMACJI HANDLOWYCH

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji telefonicznych lub mailowych o organizowanych przez firmę Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług z siedzibą w Rybniku szkoleniach oraz o aktualnych promocjach i nowościach produktowych w ofercie handlowej

…………………………………………………………..

DATA ORAZ PODPIS MODELKI/MODELA

Imię i nazwisko, data i podpis osoby przyjmującej oświadczenia zawarte w niniejszym Formularzu oraz udzielającej informacji i wyjaśnień w zakresie objętym treścią niniejszego Formularza

Wypełnia organizator szkolenia:

Data i miejsce wykonania zabiegu hirudoterapii w ramach programu szkoleniowego Medyk Śląskie Centrum Edukacji i Usług

………………………………………………………………..

Imię i nazwisko szkoleniowca prowadzącego szkolenie

………………………………………………………………..

Imię i nazwisko uczestnika szkolenia wykonującego zabieg

……………………………………………………………………

Uwagi ……………………………………………………………

Imię, nazwisko i podpis ……………………………………….